Bel ons: (070) 26 29 311
Mail ons: info@ggz-reflection.nl

Aanmeldformulier

Om u online in te schrijven klikt u hieronder op INSCHRIJVEN. In het scherm wat verschijnt, kunt u uw gegevens invullen.
Wij bellen u dan zo snel mogelijk terug.

    Persoonsgegevens

    Wilt u zich aanmelden voor basis GGZ of gespecialiseerde GGZ?
    *Op uw verwijsbrief hoort één van deze twee te worden vermeld. Ook wel aangeduid als BGGZ (basis ggz) of SGGZ (specialistische ggz)

    Is er een stempel en handtekening van uw huisarts aanwezig op uw verwijzingsbrief?
    *Zonder stempel en handtekening is een verwijsbrief niet geldig

    Wat is de reden van uw verwijzing?
    AngststoornisStemmingsstoornisPTSS (posttraumatische stressstoornis)PersoonlijkheidsstoornisDissociatieve stoornisEetstoornisSomatoforme stoornisStoornis in de impulsbeheersingAutismeSeksuele stoornisSlaapstoornisiets anders
    *Kunt u op basis van uw verwijsbrief de bovenstaande drie vragen niet beantwoorden? Wij kunnen dan helaas nog geen dossier voor u openen. Vraag een nieuwe verwijsbrief aan uw huisarts en meldt u zich daarna aan.